Torej, kaj se zgodi, če niste dobili preapproval ampak dobil zdravniško oskrbo anyway? To je, če retrospektivne ocene prišel.
retrospektivni pregled vključuje pregled medicinske dokumentacije po vašem zdravljenju. Zavarovalnica lahko uporabi rezultate potrditi ali zanikati pokritost, ki ste jih že prejeli, in informacije, ki se lahko uporablja tudi pri pregledu smernic kritja zavarovalnice in merilih za določeno stanje. Zavarovalnica gleda skozi svojo evidenco za dokaz o ustreznem nizkimi stroški zdravstvenega varstva. Potem primerja svoje zapise s tistimi drugih bolnikih z istim pogojem. To bo nato pregledala in morda revidira svoje smernice zdravljenja in merila, da se zagotovi, da je, če oskrba primerna in medicinsko tok, za stanje. Ta prva vrsta retrospektivni pregled lahko izvaja zdravstvena zavarovalnica, neodvisna organizacija za pregled ali v bolnišnici, ki sodeluje pri zdravljenju.
Druga funkcija retrospektivnega pregleda je odobritev zdravljenja, ki se običajno zahtevajo precertification, vendar so bile narejeno brez odobritve. To se lahko zgodi, če se bolnik ne odziva in ni bila sposobna pridobiti precertification. Nujne storitve, kot so operacijo lahko tudi upravičene do te vrste pregleda. Pregled se opravi pred kakršno koli plačilo ponudniku ali v bolnišnico. Zato se večina bolnišnic ali ponudniki aktivno sodeluje v postopku pregleda, ki ga zagotavlja klinično dokumentacijo, ki podpira svoje odločitve glede zdravljenja.
Kaj se zgodi, ko je zanikal pregled izkoriščenost? Bomo razložiti postopek pritožbe v naslednjem poglavju
Vodenje pošteno. Državne standarde za Mnenja
Pri obdelavi precertification in hkraten pregled, morajo podjetja za zdravstveno nego spoštoval standarde, ki jih je državni zakonodajalci. Ti standardi so številni, vendar večina držav vključujejo naslednje:
