Utliziation Pregled
pregled izkoriščenosti je priložnost zdravstveni zavarovalnici, naj pregleda zahtevo za zdravljenje. Namen revizije je potrditi, da načrt predvideva kritje za zdravstvene storitve. Prav tako pomaga podjetje zmanjšati stroške in ugotovi, če je priporočljivo zdravljenje primerno. Pregled izkoriščenost tudi vam daje priložnost, da lahko potrdim, da je vaš zdravstveni načrt zagotavlja ustrezno kritje za določeno stanje. Če podjetje zanika pokritost kot rezultat pregleda porabe, lahko vedno pritoži na odločitev
Izraz ". Upravljanje izkoriščenost " se pogosto uporabljajo izmenično z revizijo izkoriščenosti. Čeprav sta oba vključujejo pregled varstva, ki temelji na medicinski nujnosti, upravljanje izkoriščenost ponavadi se nanaša na zahteve za odobritev prihodnjih zdravstvenih potreb, medtem ko pregled uporaba se nanaša na preglede preteklega zdravljenja. Torej, upravljanje izkoriščenosti je proces avtorizirana za zdravstvene storitve. Lahko jo uporabite tudi za odobritev dodatnih obdelav, medtem ko ste v postopku zdravniško oskrbo (hkratna pregled). Ocene pritožb, prav tako spadajo pod upravljanje porabe
Izraz ". Pregled izkoriščenosti " nanaša na retrospektivni pregled - pregled zdravljenj ali storitev, ki so bile že danega, in pregled zdravstvene dokumentacije v primerjavi s smernicami za zdravljenje. V slednjem primeru se lahko podatki Vzpostavljeno med pregledom porabe se uporablja kot del sistema, ki ustvarja smernice zavarovalnici za določeno stanje. Pri ustvarjanju te dokumente, zavarovalnice uporabljajo ne le izkušnje bolnikov, ampak tudi pregledati, kako zdravniki, laboratorije in bolnišnice ročaj oskrbo svojih bolnikov.
V tem članku bomo kopljemo globlje v vrstah izkoriščenosti pregledov in Upravljanje in ugotovite, kaj storiti, če je zavrnjen vaš pregled. Začnimo z precertification pregledov.
Precertification Review
Precertification je preapproval Postopek najdemo na seznamu precertification zavarovalno polico za zdravljenje. Dolžina seznama se razlikuje glede na vrsto načrta, vendar je večina seznami vključujejo nujne narave in hospitalizacij, ambulantno operacijo, usposobljene zdravstvene nege in rehabilitacije, storitve nege na domu in nekaj domače medicinsko opremo. Pregled in odobritev vključuje ugotavljanje, ali je zahtevana storitev medicinsko potrebno.
Večina zavarovalnic načrti so vnaprej določena merila ali klinične sme
[1] 